臨床試驗申請表研究者_第1頁
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文檔簡介

1、云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)臨床試驗申請表（研究者）0.1版2017年04月01日臨床試驗申請表（研究者）臨床試驗申請表（研究者）申請日期：年月日機構(gòu)受理號（由GCP辦公室填寫）：項目名稱□藥物臨床試驗藥物臨床試驗（□中藥□化學藥□生物制品□其他）注冊分類：臨床試驗分期：□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他□醫(yī)療器械臨床試驗，醫(yī)療器械臨床試驗，注冊分類：□診斷試劑臨床試驗診斷試劑臨床試驗試劑種類:□二類□三類□其他試驗

2、分類：□新研制體外診斷試劑□已有同品種批準上市產(chǎn)品□變更申請□進口注冊產(chǎn)品□研究者發(fā)起的臨床試驗，研究者發(fā)起的臨床試驗，資助情況：類別（請在□內(nèi)劃）□其他其他申辦者批件號預期的研究起止時間年月至年月承擔項目的科室主要研究者該項目涉及的病種承擔項目科室在過去一年中收治的符合本研究病種的患者人數(shù)有多少？人試驗期間，承擔項目的科室預計能夠入組的患者人數(shù)有多少？人研究分工研究分工姓名姓名職稱職稱GCPGCP培訓情況培訓情況本人簽名本人簽名主要研

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