下肢血管超聲規(guī)范檢查與診斷

1、,下肢血管疾病超聲規(guī)范　　　　檢查與診斷 贛州市人民醫(yī)院　　　　　南昌大學附屬贛州醫(yī)院 黃 志 平,,DSA顯示下肢動脈效果圖,,3 D-CE-MRA顯示下肢動脈效果圖,,MSCTA顯示下肢動脈效果圖,,,,,,,動脈是由心室發(fā)出的血管。動脈就象大樹根，在下行中不斷分支，愈分愈細，最后移行為毛細血管。動脈

2、管壁較厚，平滑肌較發(fā)達，彈力纖維較多，可隨心臟的收縮與舒張而明顯的搏動。　　正常動脈三層膜結構：外膜、內(nèi)中膜（IMT）、內(nèi)膜。,一、正常下肢動脈壁,二、下肢動脈解剖,靜脈是將血液導回到心臟的血管。靜脈就象大樹尖，起于毛細血管，由小支逐級匯合成大支，管徑逐漸變粗，最后止于右心房。　　下肢靜脈低于心臟平面，管壁薄，受重力影響較大，所以腔內(nèi)有靜脈瓣，可防止血液倒流，利于靜脈血向心回流。,三、正常下肢靜脈壁,三、正常下肢靜脈壁,四、下肢靜脈

3、解剖,,檢查順序：按血管走行檢查；先橫切后縱切；先黑白后彩色； 二維 彩色血流顯像 頻譜。靜脈檢查壓一壓，不能壓癟為血栓；懷疑靜脈瓣功能不全：應用乏氏試驗及擠壓試驗。,五、超聲檢查方法,五、超聲檢查方法,檢查體位：下肢動脈：仰臥位，受檢的腿略外展、外旋，膝關節(jié)稍彎曲，呈現(xiàn)“蛙腿位”。俯臥、側(cè)臥多用于腘動脈等。下肢靜脈：檢查股靜脈時，可用 坐位或床頭抬高30度（頭高腳低 位），大腿輕度外旋，使下肢靜

4、 脈充盈。檢查腘動脈及其遠端靜 脈時，最好用站立位，主要也是 讓下肢靜脈充盈，容易檢查。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,下肢動脈檢查： 主要包括髂外動脈、股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛動脈、腓動脈、足背動脈。 中英文對照 髂外動脈 External Iliac Artery EIA 股總動脈 Commone femoral artery C

5、FA 股淺動脈 Superficial femoral artery SFA 股深動脈 Deep femoral artery DFA 腘動脈 Popliteal artery POA 脛前動脈 Anterior tibial artery ATA 脛后動脈 Posterior tibial

6、 artery, PTA 腓動脈 Peroneal artery PA 足背動脈 Dorsalis pedis artery DPA,髂外動脈　探頭放在腹股溝上方，從股總動脈向上追查，探頭立直一點，向上慢慢再向內(nèi)、下傾斜，找到髂外動脈。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,髂外動脈測量：髂外動脈在腹股溝韌帶上方測量。,六、下

7、肢動脈超聲檢查與頻譜,髂外動脈頻譜： 呈三相型，收縮期正向尖峰曲線，舒張期快速下降成反向曲線，頻帶窄，有頻窗。 髂外動脈正常值： 內(nèi)徑（mm） 7.9土1.3 內(nèi)中膜厚（IMT)（mm） 0.9土0.1 收縮期峰值流速（cm/s） 99土22,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,股總動脈從腹股溝韌帶以下，到股淺動脈和股深動脈分叉水平以上為股總動脈。在腹股溝韌帶下方先橫切，找到股總動脈。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜

8、,病人仰臥位，受檢的腿略外展、外旋，膝關節(jié)稍彎曲，呈現(xiàn)“蛙腿位”。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,橫切找到股總動脈后，再在此基礎上縱切顯示長軸。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,股總動脈頻譜：呈三相型，收縮期向上尖峰，舒張早期反向血流，舒張中晚期又轉(zhuǎn)為正向小波。股總動脈正常值：內(nèi)徑（mm）徑 8.2土1.4 內(nèi)中膜厚（IMT）（mm） 0.8土0.1收縮期峰值流速 （cm/s） 90-140舒張期反向流速峰值（cm/s）3

9、0-50,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,股淺動脈：探頭沿著股總動脈長軸向下掃查。在下方的股淺和股深動脈分叉處，顯示股淺動脈的起始端，沿其下方約1.0cm處，作為測量股淺動脈近段部位。再向下掃查到股內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌群處，作為測量股淺動脈遠段部位。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,股淺動脈頻譜：多普勒流速曲線呈三相波型，（相同于股總動脈頻譜）。股淺動脈正

10、常值：　　　　　內(nèi)徑　　內(nèi)中膜厚（IMT） 　 收縮期　　　　　舒張期　　　　　　　　　　　　　　　　　　峰值流速　　　反向流速峰值　　　?。╩m） 　　（mm） 　　　　?。╟m/s） （cm/s）SFA近段 6.0土1.1 0.8土0.1 70-110 25-45SFA遠段 5.4土1.1 0.7土0.1 70-110 25

11、-45,在大腿內(nèi)側(cè)中、下１/３的股淺動脈，走行在內(nèi)收肌管內(nèi)，被大腿肌肉覆蓋，圖像的清晰程序?qū)⑹艿接绊?。同時，該段動脈走行彎曲并受肌腱、肌肉的機械性壓迫，是容易形成狹窄等病變的常見部位，因此該部位動脈的檢查更須認真仔細。仰臥位從上到下、俯臥位從下到上探查。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,股深動脈：探頭沿著股總動脈長軸向下掃查。在下方的股淺和股深動脈分叉處，顯示股深動脈的起始端。沿其下方約1.0cm處，作為測量股深動脈部位。,六、下肢動

12、脈超聲檢查與頻譜,腘動脈：,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,腘動脈頻譜：多普勒流速曲線呈三相波型，（相同于股總動脈頻譜）。腘動脈正常值： 內(nèi)徑 　　內(nèi)中膜厚（IMT） 收縮期 　　舒張期 （mm） ?。╩m） 　 　峰值流速（cm/s）　反向流速峰（cm/s） 5.2土1.1 0.7土0.1 　　50-80 　　 20-40,六、下肢動脈超聲檢

13、查與頻譜,脛前、后動脈：　探頭在膝下脛骨的前方，小腿前外側(cè)掃查脛前動脈。 探頭在脛骨中段，小腿前內(nèi)側(cè)掃查脛后動脈。遠端位置表淺，在跟腱與內(nèi)踝間探查。 　脛動脈顯示困難時，可以用彩色和能量多普勒觀察。,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,脛后動脈,六、下肢動脈超聲檢查與頻譜,當足背動脈病變、管徑變細、血流速度減慢甚至無血流時，很難與足部肌腱等組織影像區(qū)別，此時應通過伴行的靜脈對其定位，足背動脈與足背靜

14、脈伴行或位于兩條足背靜脈之間。,下肢動脈硬化性閉塞超聲表現(xiàn)：,二維圖像： 內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊形成、血栓形成、管腔狹窄、閉塞。多普勒超聲表現(xiàn)：　1、管腔內(nèi)無多普勒信號；　2、 上端血液流速減低或逆流；　3、下端呈低平甚至靜脈樣頻譜。,,病例1：男，64歲，　股動脈、腘動脈、　足背動脈硬化性　血栓閉塞,病例2：男，42歲。左髂外動脈外傷性內(nèi)膜挫傷并局限性血栓閉塞及閉塞以遠血流情況。,病例2，左髂外動脈病灶

15、切除血栓取出+髂外動脈端端吻合術后1周：血栓消失，吻合口通暢，遠端血流充盈良好，血流速度恢復正常。,病例3　男，60歲，下肢動脈粥樣硬化性血栓閉塞RSFA、PA、DPA、　RSFV、PV血栓閉塞,病例3，腔內(nèi)溶栓后第3天： RSFA血栓消失;RPA 、DPA 、 RPV血栓仍存在。,病例3，腔內(nèi)溶栓后第10天：　RSFA、PA、DPA血栓消失；　RSFV、PV血栓大部分消失。,病例4：男，50歲。股淺動脈遠端粥樣硬化性血栓

16、閉塞。,病例4：股淺動脈－膝下腘動脈搭橋術后（自體大隱靜脈）,,病例5：男，18歲，左腘動脈瘤并血栓形成、足背動脈血栓栓塞。,病例5：腘動脈瘤切除+自體大隱靜脈置換術后2周,動脈狹窄病變部位頻譜特點,頻譜形態(tài)失去正常的三相波群而呈單相，湍流樣的、頻譜邊緣不光滑、頻窗變小、頻帶增寬，收縮期最大流速增快。若多處出現(xiàn)節(jié)段狹窄，遠端狹窄處可不出現(xiàn)上述頻譜。,動脈狹窄處血流束變細、色彩變花、血流速度增快,動脈血流頻譜的改變對推斷取樣點

17、近心端血管的狹窄是良好間接征象，舒張期反向血流消失或出現(xiàn)正向血流頻譜均提示近端血管狹窄。該優(yōu)勢是其他影像檢查無法比擬的。,正常DPA血流頻譜 近心端血管有狹窄的DPA異常血流頻譜,病變遠端頻譜特點,股淺動脈不完全閉塞以遠PA 、 DPA血流頻譜圖。,動脈狹窄遠端阻塞樣頻譜特點：單向波形、波峰圓鈍、頻窗充填、加速時間延長、反向血流消失、最大收縮期血流速度減低、靜脈樣頻譜。圖示重度狹窄以下的DPA血流頻譜表現(xiàn)。,動脈狹窄程度的

18、判定,測定狹窄面積,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,1、下肢深靜脈： 下肢深靜脈與同名動脈伴行，徑前、脛后靜脈和足背靜脈通常是兩條和同名動脈伴行，故檢查部位相同于同名動脈。 下肢深靜脈的內(nèi)徑大于伴隨的動脈，但受外在壓力、呼吸等諸多因素影響，常規(guī)不測量內(nèi)徑。 測量主要用于發(fā)現(xiàn)靜脈反流及反流程度，特別是在靜脈曲張或慢性靜脈瓣功能不全的患者。,股總靜脈在腹股溝處，橫切確定股靜脈（股靜脈在股動脈

19、后斜內(nèi)側(cè)，探頭角度向內(nèi)傾斜）。股總靜脈比動脈粗，稍加壓力管腔變小，然后轉(zhuǎn)動探頭再縱切。,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,股總靜脈頻譜多普勒： 正常是隨呼吸運動變化的單相血流（向心血流）。,股總靜脈頻譜多普勒：正常:Valsalva試驗股靜脈內(nèi)血流中斷，無血流信號，或者出現(xiàn) 極短暫的反流,小于0.5秒。異常:Valsalva試驗靜脈瓣反流＞1.0秒,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,股淺靜脈在大

20、腿上1/3處，此靜脈在股淺動脈后方顯示，同時可以探及股深靜脈。,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,腘靜脈探頭放在腘窩處。,脛后靜脈,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,2、下肢淺靜脈大隱靜脈——全身最長的淺靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)，自內(nèi)踝沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)走行，在腹股溝韌帶下方約4cm處匯入股靜脈。,大隱靜脈及大隱靜脈瓣,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,小隱靜脈,八、下肢靜脈超聲檢查注意問題,與動脈不同，靜脈管壁很薄，內(nèi)部的血流對管壁形成的壓力較

21、小，探頭加壓后，管腔就可壓癟或消失(壓閉試驗)。故手法要輕，切忌重壓。如果管腔內(nèi)徑明顯寬于伴行動脈（大于2倍）并且不隨呼吸而變化，無壓縮性，要考慮血栓，特別是急性血栓。檢查深靜脈時，對小腿　有兩條同名靜脈與其同名　動脈伴行，要防止遺漏　雙靜脈中某一條靜脈內(nèi)　的孤立血栓。,八、下肢靜脈超聲檢查注意問題,懷疑靜脈瓣功能不全：應用乏氏試驗及擠壓試驗。 ?乏氏法（Valsalva試驗）是增加腹內(nèi)壓使靜脈血向遠側(cè)肢體倒流。 方

22、法：深吸氣后屏氣。正常時，靜脈管腔血流突然中斷，其內(nèi)無血流信號或小于0.5s的短暫反流。這表明從檢查部位到胸部靜脈系統(tǒng)之間是通暢的。靜脈瓣功能不全時反流時間大于1s。,八、下肢靜脈超聲檢查注意問題,?擠壓法： 　擠壓法是使遠側(cè)靜脈血排空，快速放松，近側(cè)血向遠側(cè)倒流。　 方法1 站立位，囑患者將被檢查下肢的大腳指用力后勾，然后放松，觀察頻譜改變。頻譜反流診斷同乏氏法。,八、下肢靜脈超聲檢查注意問題,方法2： 醫(yī)生一手握

23、探頭掃查要檢查的下肢靜脈，另一手擠壓被檢肢體的遠端，此時看到彩色血流為蘭色；然后快速松開擠壓肢體的手，如果停止擠壓時出現(xiàn)紅色血流，說明有靜脈反流。,八、下肢靜脈超聲檢查注意事項,下肢深靜脈血栓,深靜脈血栓形成（deep　venous　thrombosis,?。模郑裕┒x為急性深靜脈完全或不完全血栓性閉塞。是深靜脈系統(tǒng)最常見、最嚴重的疾病?？梢鸱蝿用}栓塞和一系列繼發(fā)性改變特別是血栓后綜合征靜脈瓣功能不全，對患者肢體功能影響很大。深靜脈血

24、栓形成好發(fā)于下肢、盆部、下腔靜脈和頸靜脈，其中以下肢深靜脈最常見。,靜脈內(nèi)徑增寬、管腔內(nèi)充滿低回聲且加壓后不閉是急性靜脈血栓的特異性改變，血栓回聲隨病程改變而變化。,下肢深靜脈血栓,,急性血栓：2周以內(nèi)慢性血栓：6月以上,急性、慢性靜脈血栓術中所見,,下肢深靜脈血栓溶栓　治療后再通深靜脈瓣功能不全,,,,深靜脈血栓治療后,小腿肌間靜脈血栓,小腿肌間靜脈血栓發(fā)生的部位是腓腸肌及比目魚肌的小靜脈叢，因其累及的靜脈細小，常不影響血液回流

25、，水腫表現(xiàn)不明顯，但常出現(xiàn)小腿酸脹、疼痛，往往被忽視。小腿肌間靜脈血栓形成后，若缺乏有效的治療，部分者可逐步發(fā)展成下肢深靜脈血栓，致使病情繼續(xù)惡化，甚至形成肺栓塞，發(fā)生率0-33%，早期診斷極其重要在髖、膝天節(jié)置換術后、剖宮產(chǎn)后發(fā)生率高。,小腿肌間靜脈急性血栓,小腿肌間靜脈血栓溶栓后,正常下肢深靜脈瓣功能:　單向活瓣,防止血液反流,,原發(fā)性深靜脈瓣功能不全（腘靜脈）,血栓性深靜脈瓣功能不全,下肢淺靜脈曲張,下肢淺靜脈血栓,大隱靜脈瓣

26、功能不全,小隱靜脈瓣功能不全,,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,穿靜脈是連接下肢深靜脈與淺靜脈的靜脈血管，正常小腿穿靜脈中有瓣膜，保障血液從淺靜脈流往深靜脈，當穿靜脈功能不全時， 深靜脈　的血液逆流向淺靜脈，產(chǎn)生或加重　淺靜脈曲張的程度，相應區(qū)域出現(xiàn)　皮膚營養(yǎng)性改變以至于潰瘍等。,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,１.  部位cockett I 組：距足底（13±1.0）cmII組：距足底（18

27、77;1.0）cmIII組：距足底（24±1.0）cm以cockett I 組穿靜脈為重點檢查對象,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,3. 聲像圖表現(xiàn)：垂直或斜行穿越深筋膜和肌層連接于　　　深、淺靜脈間的無回聲管道。,4. 穿靜脈功能不全導致深靜脈血液向淺靜脈反流是靜脈性潰瘍的重要原因。5. 意義：超聲對病理性穿靜脈進行體表定位標志，有利于術中尋找并發(fā)現(xiàn)，對于節(jié)省手術時間及一次性結扎全部病理性穿靜脈，預防術后復發(fā)有重要意義

28、。,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,６.檢查方法：在二維圖像下測量PVs內(nèi)徑，CDFI檢測其血流方向， PW測量其血流速度，同時做加壓釋放試驗判斷該PVs有無反流，測量反流時間，并標記其體表位置作為手術定位?！　?.診斷標準 ①穿靜脈擴張：直徑≥2mm；②穿靜脈功能不全（反流）：直徑≥2mm，同時出現(xiàn)加壓釋放實驗反向血流持續(xù)時間 ＞ 0.5s。,,腓腸肌加壓釋放試驗　　　檢查 PVs 血流情況　蘭色顯示PVs血流方向由淺入

29、深；　紅色顯示PVs血流方向由深入淺（反流), 雙向血流，形成“破風箱”　效應。,,圖1 垂直或斜行穿越深筋膜和肌層連接深、淺靜脈之間擴張的PVs 二維聲像圖（測量內(nèi)徑）?！D2 PVs血流頻譜圖，測量血流速度、反流時間?！D3 PVs體表定位（反映 PVs 分布、 數(shù)目)。,,圖1 PVs 擴張：由淺入深的藍色血流信號，加壓釋放實驗未見反流信號?！D2 PVs 功能不全：加壓釋放實驗出現(xiàn)

30、反流頻譜，反流時間 ﹥0.5 S?！D3　平靜呼吸時功能不全的 PVs 持續(xù)性反流頻譜。,穿靜脈離斷內(nèi)窺情景圖,內(nèi)鏡筋膜下穿靜脈離斷術 ( SEPS ) 手術示意圖,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,8、結果與分析　功能不全的PVs多發(fā)生于小腿內(nèi)踝上方脛骨內(nèi)側(cè)緣2-15cm，以6-12cm分布最多，占66.0（387/586），此處為Cockett穿靜脈所在位置，也是潰瘍高發(fā)區(qū) ，這與臨床所見的皮膚潰瘍和營養(yǎng)改變的好發(fā)部

31、位相一致。,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,8、結果與分析　　PVs擴張的數(shù)目、內(nèi)徑、血流速度、反流時間與患者臨床表現(xiàn)進行非參數(shù)spearman秩相關分析，結果PVs的數(shù)目、內(nèi)徑、血流速度和反流時間與臨床表現(xiàn)之間的相關系數(shù)分別為0.776 ，0.743 ，0.879 ，0.814，均呈正相關（P值均 < 0.001）。說明隨小腿擴張或功能不全PVs的數(shù)目增多、內(nèi)徑增寬、血流速度升高、反流時間越長，患者臨床癥狀加重。,,臨